Wednesday, June 27, 2012

Instrumen Asesmen Anak Tunanetra


INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK TUNANETRA
(Diisi oleh Orang tua)

Petunjuk :
Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak yang sebenarnya. Jika ada yang kurang jelas, konsultasikan kepada guru kelas tempat anak Bapak/Ibu bersekolah.

A. Identitas Anak :
1.         Nama                                             : ..............................................
2.         Tempat dan tanggal lahir/umur                    : ..............................................
3.         Jenis kelamin                                  : ..............................................
4.         Agama                                            : ..............................................
5.         Status anak                                     : ..............................................
6.         Anak ke dari jumlah saudara              : ..............................................
7.         Nama sekolah                                  : ..............................................
8.         Kelas                                              : ..............................................
9.         Alamat                                           : ..............................................


B.      Riwayat Kelahiran :
1.    Perkembangan masa kehamilan    : ..............................................
2.    Penyakit pada masa kehamilan    : ..............................................
3.    Usia kandungan                         : ..............................................
4.    Riwayat proses kelahiran             : ..............................................
5.    Tempat kelahiran                      : ..............................................
6.    Penolong proses kelahiran  : ..............................................
7.    Gangguan pada saat bayi lahir     : ..............................................
8.    Berat bayi                                : ..............................................
9.    Panjang bayi                    : ..............................................
10. Tanda-tanda kelainan pada bayi   : ..............................................

C.   Perkebangan Masa Balita :
1.      Menetek ibunya hingga umur         : ...................................................
2.      Minum susu kaleng hingga umur : ...................................................
3.      Imunisasi (lengkap/tidak)                   : ..................................................
4.      Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk : ..............................................
5.      Kualitas makanan                               : ..................................................
6.      Kuantitas makan                                :  ..................................................
7.      Kesulitan makan (ya/tidak)                 : ..................................................


D.  Perkembangan Fisik :
1.      Dapat berdiri pada umur                       : ....................................................
2.      Dapat berjalan pada umur           : ....................................................
3.      Naik sepeda roda tiga pada umur : ...................................................
4.      Naik sepeda roda dua pada umur  : ....................................................
5.      Bicara dengan kalimat lengkap              : ....................................................
6.      Kesulitan gerakan yang dialami              : ....................................................
7.      Status Gizi Balita (baik/kurang)            : ....................................................
8.      Riwayat kesehatan (baik/kurang) : ....................................................

E.  Perkembangan Sosial :
1.         Hubungan dengan saudara          : .............................................................
2.         Hubungan dengan teman           : .............................................................
3.         Hubungan dengan orangtua        : .............................................................
4.         Hobi                                                : .............................................................
5.         Minat khusus                           : ............................................................. 

F.  Perkembangan Pendidikan :
1.         Masuk TK umur                        : .............................................................
2.         Lama Pendidikan di TK             : .............................................................
3.         Kesulitan selama di TK              : .............................................................
4.         Masuk SD umur                        : .............................................................
5.         Kesulitan selama di SD              : .............................................................
6.         Pernak tidak naik kelas             : ..............................................................
7.         Pelayanan khusus yang pernah diterima anak: ...................................
8.         Prestasi belajar yang dicapai                         : ........................................
9.         Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit           : .........................................
10.      Mata Pelajaran yang dirasa paling disenangi    : ....................................
11.      Keterangan lain yang dianggap perlu              : ................................................

Diisi Tanggal,…………………
Orang tua,



( …………………………….. )

Isian Form 2
DATA ORANG TUA/WALI SISWA
(Diisi orang tua/wali siswa)
1. Nama                  : ............................................
2. SD/MI                  : ...........................................
3. Kelas                  :............................................

A.   Identitas Orang tua/wali
     Ayah :
1.    Nama Ayah                        : ...............................................................................
2.    Umur                                : ...............................................................................
3.    Agama                    :  ...............................................................................
4.    Status ayah                       : ................................................................................
5.    Pendidikan Tertinggi          : ................................................................................
6.    Pekerjaan Pokok                : ................................................................................
7.    Alamat tinggal                  : ................................................................................
Ibu :
1.    Nama Ibu                          : ...............................................................................
2.    Umur                               : ................................................................................
3.    Agama                    :  ...............................................................................
4.    Status Ibu                          : ...............................................................................
5.    Pendidikan Tertinggi           : ...............................................................................
6.    Pekerjaan Pokok                :  ...............................................................................
7.    Alamat tinggal                  :  ...............................................................................

B.   Hubungan Orang tua – anak
  1. Kedua orang tua satu rumah                             : ..................................................
  2. Anak satu rumah dengan kedua orang tua           : ..................................................
  3. Anak diasuh oleh salah satu orang tua                : ..................................................
  4. Anak diasuh wali/saudara                                : ..................................................


C.   Sosial Ekonomi Orangtua
1.    Jabatan formal ayah di kantor (jika ada) : ................................................
2.    Jabatan formal ibu di kantor (jika ada)              : ...............................................
3.    Jabatan informal ayah di luar kantor (jika ada) : ..................................................
4.    Jabatan informal ibu di luar kantor (jika ada)     : ..................................................
5.    Rata-rata penghasilan (kedua orangtua) perbulan : ..................................................

D.   Tanggungan dan Tanggapan Keluarga
1.    Jumlah anak                                                    : ..................................................
2.    Ysb. Anak yang ke                                            : ..................................................
3.    Persepsi orang tua terhadap anak ysb.                 : ..................................................
4.    Kesulitan orang tua terhadap anak ysb.              : ..................................................
5.    Harapan orang tua terhadap pendidikan anak ysb.: ..................................................
6.    Bantuan yang diharapkan orang tua untuk anak ysb.: ........................................

Diisi tanggal :……………….
Orang tua/wali Murid


( ………………….……… )


FORM 3
INSTRUMEN IDENTIFIKASI DAN ASESMEN TUNANETRA

1. Nama        : ............................................
2. Sekolah     : ...........................................
3. Kelas        :............................................
4. Alamat      : ………………………………………..


1. Gangguan  penglihatan/ low vision
a.    Kurang melihat (Kabur) tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter
Ya   Tidak
b.    Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
Ya   Tidak
c.    Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus
Ya   Tidak
d.    Sering meraba dan tersandung waktu berjalan
Ya   Tidak
e.    Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ bersisik/kering
Ya   Tidak
f.     Mata bergoyang terus
Ya   Tidak
g.    Peradangan hebat pada kedua bola mata
Ya   Tidak
h.    Kerusakan nyata pada kedua bola mata
Ya   Tidak
i.     Kekontrasan warna/ mampu membedakan warna yang serupa
Ya   Tidak
j.     Memiliki persepsi benda kecil yang bergerak maupun tidak
Ya   Tidak
k.    Mampu membedakan warna-warna bentuk
Ya   Tidak
l.     Mampu membedakan benda paling besar sampai paling kecil dari sekelompok bentuk
Ya   Tidak
m.  Mampu mengurutkan benda dari yang terbesar sampai yang terkecil
Ya   Tidak
2. buta
a. Tidak dapat membedakan cahaya
Ya   Tidak


FORM 4
INSTRUMEN IDENTIFIKASI DAN ASESMEN TUNANETRA BIDANG SENI MUSIK

Nama                     :
Tempat dan tanggal lahir    :
Kelas                               :
Sekolah                            :

No
Kompetensi yang Dinilai
Skor
5
4
3
2
1
1.
Kemampuan menirukan ketepatan nada






2.
Kemampuan mengidentifikasi ketepatan nada






3.
Kemampuan menirukan pergerakan nada






4.
Kemampuan menirukan interval/melodi






5.
Kemampuan mengimitasikan berbagai metris birama






6.
Kemampuan mengidentifikasi berbagai metris birama





7.
Kemampuan menganilis perubahan melodi / interval






8.
Kemampuan mengidentifikasi tangga nada/tonalitas dan akor





9.
Kemampuan mengekspresikan melalui vokal/alat music






10.
Kemampuan mengeksplorasi musik/mengarasement/ komposisi





Jumlah







Catatan :
Nilai 1 : kurang berbakat
Nilai 2 : cukup berbakat
Nilai 3 : cukup baik
Nilai 4 : baik
Nilai 5 : sangat baik

                                                                   . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tim Assesmen









 
Mengetahui
Kepala Sekolah